今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市医保局的精心指导下，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示批示精神，紧贴国家、省、市医保工作要点，聚焦医保智慧监管试点、医保支付资格管理改革、医保基金专项整治等重点工作，坚持以“唯实唯先、善作善成”的驱动举措，抢抓机遇点，踩准发展口，不断续写东安医保事业高质量发展新篇章。现将上半年工作汇报如下：
一、2025年上半年重点工作开展情况
1.政治理论学习持续深入。一是坚持学习“第一议题”，不断用党的创新理论指导实践。始终坚持政治理论学习“第一议题”制度，科学谋划学习计划内容，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深度将习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神、医保领域典型案例、党纪学习教育问题检视等纳入党组理论学习中心组学习的重要内容。2025年以来局党组中心理论组集中学习9次，专题研讨5次，进一步深刻领悟“两个确立”的决定性意义，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，自觉在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，努力将政治理论学习成果转化为推动医保事业高质量发展的不竭动力。二是持续打造“党建赋能、医保惠民”党建品牌。扎实开展一月一课一片一实践活动，创新实施“一支部一特色一品牌”工程，紧贴医保重点工作，打造“党建赋能、医保惠民”品牌，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。2025年以来党支部开展集中学习5次，专题研讨3次，党支部书记讲党课1次，党员干部讲微党课2次，4月30日组织全体党员开展“医保政策宣传进社区、医保基金监管党员先锋行”主题党日活动，深入具体宣传医保政策、协助办理医保业务100人次，推动党建工作与医保主责主业深度融合。三是深入贯彻中央八项规定精神学习教育。通过党组理论学习中心组学习、机关党支部“三会一课”、专题研讨班具体式，组织全体干部职工深入学习中央八项规定及其实施细则精神，上半年累计开展专题学习6次，专题研讨6次，覆盖全体干部职工70余人次。结合医保工作实际，深入解读中央八项规定精神的核心要义、实践要求和典型案例，教育引导干部职工深刻认识作风建设的重要性和紧迫性，自觉增强纪律意识和规矩意识。重点围绕违规吃喝、违规收送礼品礼金、侵害群众利益、不担当不作为等四个方面，进行全面自查自纠，共查摆班子问题6个，制定整改措施6条，已整改到位6个。
2.参保征缴体系持续筑牢。一是全面践行全民参保。2025年我县参加基本医疗保险458662人，其中城乡居民参保431599人，城镇职工参保27063人，常住人口综合参保率96.3％，困难人员参保率动态保持100%；二是精准实施分类资助及门诊救助。聚焦困难重点人员28563人参保，精准实施参保分类资助，参保资助845.67万元，有效发挥医保梯次减负功能，助力乡村振兴；三是合力推动基本医保与商业补充保险有效互补衔接。协同推行“潇湘医惠保”，探推“长护险”，更好地满足群众多样化医疗保障需求。
3.医保经办服务持续优化。一是推行惠民举措，医保办理更便捷。为扎实推动“高效办成一件事”，积极探索扩大跨省直接结算的门诊慢特病种，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围，全县34家定点医疗机构已全部开通省内及跨省的住院、普通门诊、门诊慢特病业务，135家零售药店已全部开通省内个账业务，其中40家零售药店已开通跨省个账业务，5家零售药店开通本地门诊统筹业务，3家零售药店开通省内门诊统筹业务，切实为异地就医人员提供与本地就医同质化的医保异地结算服务。二是持续简化流程，医保服务更高效。打通基本医保、大病保险和惠民型商业补充医疗保险等系统接口，通过系统整合和数据联动，实现了从“碎片化”到“一体化”的转型，减少了报销环节的“堵点”“痛点”。同时在定点医疗机构设置“一站式”结算窗口，由专人引导办理，让医疗保障政策红利更直接、更高效地惠及每一位参保群众。三是医保力量下沉，政策宣讲到家门。弘扬“四下基层”优良传统，按照领导联片、干部联乡、业务骨干联村“三联”模式，“零距离”开展参保缴费、财政资助、待遇保障、门诊统筹、医保服务等五方面政策宣讲，算好“医保待遇账、经济负担账、风险概率账”。上半年，开展医保政策集中宣传2场次，政策培训3场次160人、“五进”宣传6场次，面对面宣讲政策340人次，印发宣传资料5余万册。
4.医保改革发展持续推进。一是药品耗材招采工作稳步推进。2025年1-5月，组织开展全国中成药联盟第三批和首批扩围接续、全国中药饮片、第十批国家集采、外周血管支架介入类、人工耳蜗类等药品耗材集中带量采购15批次318个品种，拓展集采品种54个，药耗集采医保直接结算金额1529.6万元。完成了国采第七批第三周期、第九批第二周期、胰岛素接续第二周期、河南联盟第二周期、江西联盟第二周期等11批次协议量导入和确认审核工作。完成了2025年度医疗服务价格动态调整监测评估工作。每月常态化开展了“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动案例报送。二是“三电子两支付”工作持续推进。2025年上半年，全县医药机构医保码结算率达55.95%；积极推进电子处方流转，全县共有5家双通道医疗机构、3家门诊统筹药店实现了电子处方流转，截至目前流转“双通道”药品处方共计378张；积极推进东安县人民医院和东安县中医医院开展医保移动支付和医保信用无感支付；2025年5月，东安县人民医院医保移动支付结算率为13.95%；推进医保电子结算票据全量采集，2025 年6月，全县4家二级及以上公立医院均已完成医保电子结算票据全量采集。三是药品“追溯码”全覆盖应用。为提升监管智能化，实现事前药品来源可查，事后药品去向可追，从根本上杜绝医保药品倒卖、串换等欺诈骗保行为，2025年4月，对照国家、省医保局关于《医保药品追溯信息采集及应用实施方案》，督促全县132家定点零售药店完成医保药品追溯码上传，5月督促18家乡镇卫生院（因省卫健3.0系统原因，销售码暂不能上传）、3家一级医疗机构完成医保药品追溯码上传，截止6月，12家二级医疗机构及1家三级医疗机构均已100%完成医保药品采购和销售追溯码上传。对未按时间节点上传的定点医药机构按规定暂停医保基金结算、医保不予支付。
5.医保基金监管持续创新。一是强化主体责任，全面开展自查自纠。牵头组织卫健、市监等部门会商，充分结合国家、省、市医保局下发的涉肿瘤、麻醉、重症医学、骨科、血透、康复理疗等重点领域问题清单，下发了《东安县医保局关于开展定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》、《东安县医保局关于开展定点零售药店违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，组织全县171家医药机构全面开展自查自纠，整治专班实施分类审查、台账管理、对账销号，追回涉过度诊疗、重复收费、超标准收费、未执行实名购药等违规医保基金23.84万元。二是强化日常监管，保持打击高压态势。紧盯“两定机构”违规骗保多发、频发节点，坚持问题导向，压实工作责任，对定点医药机构开展“四不两直”扫码入企日常监管，牵头组织卫健、审计、市监等部门对全县定点医疗机构违规使用医保基金、超范围执业、药品价格及质量等开展专项联查，追回涉超限定疗程支付、串换项目收费、超标准收费等违规医保基金42.93万元，立案6起，行政处罚17.35万元；紧盯群众关注的职工门诊统筹热点焦点问题，组织工作专班，对县域内恒康、九芝堂、益丰等4家定点门诊统筹药店，重点针对不严格审查处方而导致重复超量售药、超医保限制范围售药等问题开展专项检查，追回违规使用医保基金1.79万元，解除定点零售药店（门诊统筹）协议6家。三是强化数据赋能，精准开展靶向稽查。充分运用医保反欺诈大数据监管模型，通过大数据筛查比对，赋能对医药机构超标准收费、重复收费、串换项目收费、分解收费、超限制范围支付等违规行为，开展靶向稽查、自查复查，实现精准打击，目前追回违规医保基金33.52万元，立案查处2起，行政处罚6.08万元。四是强化联动联处，拓展叠加效力。强化与卫健、市监、公安、纪检等部门协同联动，坚持每季度组织召开一次案件通报会，分析案情，分类移送联动查处。目前移送县纪检、县卫健部门联动查处8起，县纪委监委立案处分8人，约谈相关人员15人。邀请了9名人大代表、政协委员、社会监督员等联动参与现场稽查，广泛开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，印发医保政策宣传资料8万余册，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励机制，在东安县人民政府网、信用永州等平台曝光典型案件7起，营造多方参与基金监管的良好氛围，拓展监管叠加效力，全力守护医保基金安全运行、高效使用。
6.巡视巡察整改序时完成。认真学习领会习近平总书记关于巡视巡察工作的重要论述和对巡视巡察工作的新定位新要求，深刻认识巡视整改工作的政治性、严肃性、紧迫性。对省委第十四巡视组12月28日反馈我局关于“医保资金监管不严”问题和县委第一巡察组11月18日反馈的局党组的4个方面13个具体问题，成立了整改工作专班，制定了整改工作方案，明确了整改工作责任，以坚决的态度、果断的措施、严格的标准、扎实的作风、过硬的成效，全力以赴抓好反馈问题整改工作，目前省委第十四巡视组反馈我局关于“医保资金监管不严”问题和县委第一巡察组反馈的4个方面13个的问题均已整改完成。
7.医保基金管理使用突出问题专项整治纵深开展。根据中央、省、市纪委监委关于集中整治群众身边不正之风和腐败问题的部署，对照集中整治工作方案、工作重点、方法措施、工作要求，深入开展医保基金管理使用突出问题专项整治，推进系统治理，全力守护医保基金安全底线。今年以来，共追回违规医保基金102.08万元，立案查处8起，行政处罚25.14万元。解除定点零售药店（门诊统筹）协议6家。目前移送县纪委监委、县卫健部门联动查处8起,县纪委监委立案处分8人，约谈相关人员15人。
二、亮点工作持续纷呈
1.构建重点药品“一药一卡”大数据监管模型，被省医保局纳入参加2024年全国医保智慧监管大赛参赛典型案例之列，医保基金基层综合监管试点工作被省医保局专题通报表彰“优秀”，其创新工作经验在国家医保局《医保工作动态》、省医保局内刊《湖南医疗保障工作》刊发推介，永州市委改革办《湘江源头听潮声——永州改革进行时》刊发了我县医保基金监管工作经验。2025年2月18日，国家医保局组织召开医保反欺诈大数据应用监管试点工作复评会，东安县被选为全国参评单位中唯一一个县区作专题汇报展示。
2.医保支付资格管理改革先行先试。4月2日，召开的全省医保基金监管集中宣传月启动大会暨医保支付资格管理制度培训班，东安县医保局《“医保驾照”跑出“加速度”，基金监管跃迁新路径》作为全省唯一县区在会上做医保支付资格管理工作经验分享，《在全省先行先试！东安医保“驾照式记分”跑出“加速度”》在湖南日报.新湖南客户端作典型推介；4月17—18日，永州市医保基金监管集中宣传月暨医保支付资格管理制度现场培训会在东安召开，我县汇报展示了医保支付资格管理先行先试工作经验。5月9日，东安通报了全省首例定点医药机构相关人员医保支付资格记分案例，标志着湖南省医保资格监管正式实现从机构到个人的精准延伸，工作经验做法在中新网、人民网、湖南日报等媒体推介。
三、存在的不足
一是医保政策宣传需持续加强。群众自觉参保意识不强烈，待遇政策知晓度不高。二是医保经办服务需持续发力。就近办、网上办、一次办的“三级联办”动能不足；三是医保基金监管需纵深推进。不敢骗、不能骗、不想骗的良好医治环境还未完全构筑。
四、下一步工作打算
1.全力抓实参保征缴。坚持应保尽保，合力构筑政府主导、部门主体、镇村主责、群众主动“四级”联动的网格化征缴工作体系，创新征缴宣传方式，提升待遇政策知晓率，确保常住人口基本医疗保障参保率动态保持在95%以上，困难人口参保率100%，精准实行分类资助，有效衔接乡村振兴。
2.全力抓实医保改革。全力推进医保药品“追溯码”全覆盖应用，按照时间节点序时完成医保药品“追溯码”上传，实现药品来源可查、药品去向可追、药品责任可究，从制度上杜绝医保药品回流、倒卖、串换等欺诈骗保行为。力推进药品耗材集中带量采购使用改革，紧盯“价降、量升、质优”的总体目标，坚持把好准确报量、严格监督、落实考核三大关口；全力推进中医药支付改革、医保多元支付方式改革，完善符合康复病例诊疗特点的基本医保支付方式；协同推进DIP政策框架内，紧密型医共体“打包付费”改革，推动医保资金向医共体倾斜，助力分级诊疗，降低外诊率，实现“医、保、患”三方共赢。
3.全力抓实基金监管。聚焦国家医保反欺诈大数据应用监管重点方略，持续探索重点药品“一药一卡”，赋能提质监管效率，进一步织密织紧医保基金监管防控网；持续推进医保支付方式改革落地实施，倒逼医务人员规范自律，管好手中“一支笔”，有效破解医生违规、仅医院受罚、法人担责的制度缺陷，开启了“精准到人”崭新格局，实现从“传统基金监管”向“系统行为治理”的跃迁；加快推进国家医保信息平台永州专区建设，充分应用大数据分析技术，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监管。
4.全力抓实经办服务。持续优化15分钟医保服务圈建设，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，持续推行“一窗受理，全程通办”综合服务模式，进一步实现帮办代办快办，倾力打造医保经办服务暖心新模式，回应群众新期待。
5.全力抓实巡视巡察整改。始终坚持把巡视巡察反馈交办意见整改持续摆在突出位置，作为首要政治任务，深学细悟习近平总书记关于巡视巡察工作的重要论述和对巡视巡察工作的新定位，严格按照巡视巡察整改的新要求，确保巡察整改工作往深处走，往细处落，往实里做，着眼长远立，举一反三做好巡视巡察“后半篇文章”，固化制度坚持常态长效，以整改的实际成效，不断推动医疗保障事业高质量发展，提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
6.全力抓实医保基金管理使用突出问题专项整治。按照专项整治工作的要求，深度对照《东安县开展医保基金管理使用突出问题专项整治工作实施方案》，进一步聚焦整治重点，压实工作责任，强化监管举措，协同推进系统治理，做到规范整改一批、警示教育一批、立案查处一批、联动惩戒一批，切实守护好医保基金安全底线、高效使用，让群众可感可及。
东安县医疗保障局
2025年6月23日
